Examen fisico del corazón

El examen del corazón debe complementarse con el examen de los pulsos arteriales y el pulso venoso yugular para poder obtener una panorámica detallada de la condición cardiovascular del individuo.

Inspección y palpación

En la inspección se trata de ver, en primer lugar, el choque de la punta del corazón , que se debe a la contracción del ventrículo izquierdo en la sístole. Habitualmente se encuentra en el quinto espacio intercostal izquierdo , en la línea medioclavicular. No siempre es posible de ver. A continuación, se trata de palpar. La ubicación del choque de la punta da una idea del tamaño del corazón. Si no se siente en decúbito supino, puede ser más evidente en decúbito semilateral izquierdo. Conviene buscarlo con el pulpejo de los dedos. Si es necesario, se le solicita al paciente sostener la respiración en espiración por algunos segundos. Cuando el corazón está dilatado, el ápex se encuentra por fuera de la línea medioclavicular y por debajo del quinto espacio intercostal; el área en la que se palpa el latido puede estar aumentada. En pacientes obesos, muy musculosos, enfisematosos, o con un derrame pericárdico de cierta magnitud, no será posible detectarlo. Se encuentra de mayor amplitud en cuadros como anemia severa, hipertiroidismo, insuficiencia mitral o aórtica. En la estenosis aórtica o si existe hipertrofia del ventrículo izquierdo, el latido del ápex es más sostenido. 

En ocasiones, es posible ver y palpar un latido en la región baja del esternón o bajo el apéndice xifoides que se debe a la actividad del ventrículo derecho. Si este latido también se ve cuando el paciente inspira, es más seguro que es del ventrículo derecho y no la transmisión del latido de la aorta descendente. 

Cuando existe hipertensión pulmonar podría palparse algo en el 2º o 3er espacio intercostal, en el borde esternal izquierdo. 

Si existe un soplo cardíaco intenso, se puede palpar un frémito que se siente apoyando firme los pulpejos de los dedos o la palma de la mano. 

Percusión

Cuando el choque de la punta del corazón no es posible ver ni palpar, se puede efectuar una percusión para delimitar el tamaño del corazón. No se insiste mucho en esto porque el rendimiento es más limitado. Se percute a nivel del 3º, 4º y 5º espacio intercostal, de lateral a medial, en el lado izquierdo, tratando de identificar el momento que el sonido pasa de sonoro a mate. 

Auscultación 

Para efectuar la auscultación del corazón la sala debe estar silenciosa. El estetoscopio se aplica directamente sobre la región precordial. La mayoría de los ruidos se escuchan bien con el diafragma del estetoscopio, que se apoya ejerciendo algo de presión. La campana identifica mejor ruidos de tono bajo, como el tercer y cuarto ruidos , y el soplo de una estenosis mitral. Se debe aplicar ejerciendo una presión suficiente para producir un sello que aísle de los ruidos del ambiente, pero sin ejercer mucha presión ya que en esas condiciones la piel se estira y actúa como membrana, pudiéndose dejar de escuchar ruidos como R3 y R4. La membrana se usa para auscultar toda el área cardíaca, y la campana se usa, de preferencia, para el ápex y el borde esternal izquierdo en su porción baja. 

Conviene comenzar la auscultación con el paciente en decúbito supino para después pasar a una posición semilateral izquierda en la cual se detectan mejor R3, R4 y soplos mitrales. Después conviene auscultar estando el paciente sentado e inclinado hacia adelante, solicitándole que sostenga la respiración unos segundos en espiración: se buscan soplos de insuficiencia aórtica y frotes pericárdicos. 

Se debe examinar el corazón siguiendo un orden determinado de modo de identificar bien los distintos ruidos y soplos, y seguir su trayectoria: dónde se escuchan mejor y hacia dónde se irradian. Algunas personas prefieren partir auscultando desde el ápex y otros desde la base del corazón, y desplazan el estetoscopio de forma de cubrir toda el área precordial. También es necesario ser metódico para identificar los distintos ruidos: partir reconociendo el primer y el segundo ruido, luego los ruidos y soplos que ocurran en la sístole y luego en la diástole. Es necesario ser capaz de sustraer de la auscultación otros ruidos que se interponen, como los de la respiración. 

Focos  de auscultación

Los ruidos tienden a escucharse mejor en la dirección del flujo sanguíneo: un soplo aórtico, en la dirección de la sangre hacia la aorta; un soplo pulmonar, siguiendo la dirección de la arteria pulmonar; un soplo de insuficiencia mitral, hacia la axila izquierda; etc. Algunos ruidos se escuchan mejor en algunos sitios. Al examinar se recorre con el estetoscopio desde el ápex hasta la base, o viceversa. Aunque muchos ruidos se escuchan en toda el área precordial, algunos se escuchan sólo en algunos sitios. Así, los ruidos y soplos provenientes de la válvula mitral se reconocen mejor en el ápex cardíaco y sus alrededores. Los provenientes de la válvula tricúspide se escuchan mejor en la región inferior del borde esternal izquierdo . Si proceden de la válvula pulmonar, en el segundo espacio intercostal, junto al borde esternal izquierdo , o tercer espacio intercostal paraesternal izquierdo , pero podrían escucharse también un poco más arriba o abajo de estos puntos de referencia. Los ruidos y soplos que derivan de la válvula aórtica se auscultan en el segundo espacio intercostal derecho, junto al borde esternal pero se pueden escuchar en todo el trayecto hasta el ápex cardíaco. El segundo espacio intercostal junto al borde esternal izquierdo también se ha llamado foco aórtico accesorio. Como se puede apreciar, existe sobreposición de los sitios de auscultación, y muchas veces, para reconocer la causa de un soplo, es necesario recurrir a otros elementos.


Fuente bibliográfica:
Apuntes de Semiología del Autor: Ricardo Gazitúa H. de la Pontificia Universidad Católica de Chile
Propedeutica clinica y semiologia medica, Llanio Navarro, Páginas: 124, 126,128