Referencias Posteriores
La apófisis transversa de la última vértebra cervical es generalmente la más prominente. Desde ella se empiezan a contar las vértebras torácicas. Cuando se palpan dos vértebras prominentes, la superior es C7 y la inferior es T1. El vértice de las apófisis espinosas de las vértebras quedan, por debajo que el cuerpo vertebral. Cuando se palpa una determinada apófisis espinosa, el cuerpo de dicha vértebra se encuentra aproximadamente a la altura de la apófisis inmediatamente superior.
Las bases de los pulmones normalmente llegan hasta T10 en una espiración normal, mientras que en la inspiración, hasta T12. La base derecha esta un poco más alta que la izquierda debido a la ubicación del hígado.
La punta de la escápula, con los brazos colgando a los lados del cuerpo, esta a nivel T7. La línea vertebral se traza a nivel de las apófisis espinosas. Las líneas escapulares son paralelas a la línea vertebral y pasan por la punta de las escápulas.
Referencias anteriores
El ángulo esternal de Louis, entre el manubrio y el cuerpo esternal. Este punto sirve de referencia para ubicar la 2da costilla. Los espacios intercostales se nombran de acuerdo a la costilla que está sobre ellos. El apéndice xifoides corresponde a la punta del esternón y es palpable como una prominencia. La 7ma costilla es la última articulada con el esternón. El ángulo costal está conformado por las costillas 7, 8 y 9, en su unión anterior. Los espacios intercostales son fáciles de palpar del segundo al sexto; más abajo, las costillas están muy juntas.
La línea medioesternal pasa vertical por la mitad del esternón. La línea medioclavicular es vertical a la línea medioesternal y pasa por la mitad de las clavículas. Las bases de los pulmones, llegan hasta la 6ta costilla, a nivel de la línea medioclavicular. El lóbulo medio del pulmón derecho se proyecta desde la 4ª costilla hasta la base.
Referencias laterales
La línea axilar anterior, pasa por la parte anterior del pliegue axilar; la línea axilar posterior, pasa por la parte posterior del pliegue axilar; la línea axilar media, pasa por la parte media del pliegue axilar.
Cada pulmón puede dividirse en dos mitades iguales por la fisura mayor, que se extiende desde T3 hasta la 6ta costilla en la línea medioclavicular. El pulmón derecho es además dividido por la fisura menor, que por delante va a la altura de la 4ta costilla y más lateral llega a la fisura oblicua, en la 5ta costilla a nivel de la línea axilar media.
Forma del tórax
Normalmente el tórax tiene un diámetro anteroposterior menor que el transversal. Se denomina tórax en tonel cuando el diámetro anteroposterior es igual al transversal. Se nombra cifosis a la desviación de la columna vertebral hacia adelante y escoliosis a la desviación lateral de la columna; cifoscoliosis es la combinación de cifosis y escoliosis. Un tórax en el que el esternón presenta una prominencia como quilla de barco se llama pectum carinatum; si la deformación es un hundimiento del esternón, pectum excavatum.
Examen de los pulmones
Inspección
Se debe revisar la forma del tórax, el tipo de respiración y la frecuencia respiratoria. En cuadros de obstrucción de las vías aéreas puede verse, durante la inspiración, una retracción del hueco supraesternal conocida como tiraje. En niños con dificultad respiratoria puede observarse una elevación de las alas de la nariz conocida como aleteo nasal.
Palpación
Mediante la palpación es posible sentir las vibraciones que se generan en el interior del tórax. Se percibe un ligero cosquilleo en la mano. Se le pide al paciente que repita números o palabras, como el número 33. La sensación táctil que se obtiene va ha depender de varios factores como: la intensidad y las propiedades del ruido, el área palpada, la cantidad de grasa subcutánea presente en la zona, la integridad del parénquima pulmonar, y elementos que se interfieran entre los grandes bronquios y la pared torácica. Se denomina frémito a las vibraciones que se perciben al palpar, y que pueden tener diferente origen y significado: la transmisión de la voz, algunos ruidos pulmonares, el roce pleural, soplos cardíacos.
También se puede evaluar la expansión del tórax durante la inspiración. Apoyando las manos en la espalda, dejando el pulgar al nivel de la apófisis T10 y se le solicita al paciente que respire profundamente.
Cuando al apoyar las manos sobre el tórax se perciben unos crujidos que se debe a aire que ha infiltrado el tejido subcutáneo y que ha roto la pleura, se denomina enfisema subcutáneo.
Percusión
Dependiendo del grado de insuflación pulmonar es posible escuchar una distinta sonoridad. Lo más recomendable es percutir primero las zonas de mayor timpanidad y luego las zonas de mayor matidez. Para poder delimitar la base de los pulmones. El descenso de las bases pulmonares también es comprobable, solicitándole al paciente que inspire profundo y mantenga el aire al percutir, se detecta una movilización de 4 a 6 cm de las bases.
En el área paraesternal izquierda, entre el 3er y 5º espacio intercostal se percute una zona de matidez correspondiente al corazón. Cuando hay una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha matidez al percutir la zona comprometida.
Por el contrario, si existe un neumotórax, el ruido obtenido al percutir es de hipertimpanismo. Además el mediastino puede encontrarse un poco desplazado hacia el lado contralateral al afectado. En pacientes con asma o enfisema, que atrapan aire, la percusión de los pulmones resulta hipertimpánica.
Auscultación
Se utiliza para detectar 3 clases de ruidos:
1) Los normales que se producen con la respiración.
2) Los anormales que se producen en condiciones patológicas.
3) La manera en que se transmite la voz normal y la de susurro.
Estos ruidos se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos. Esto depende de la velocidad del flujo y de condiciones que impiden un flujo laminar, como ocurre en la laringe y la bifurcación de los bronquios mayores, lobares y segmentarios. A medida que los bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.
Se debe comparar los sectores pulmonares homólogos de los 2 pulmones para descubrir diferencias entre un lado y el otro. Se ausculta con el diafragma del estetoscopio. Solicitándole al paciente que respire por la boca, realizando inspiraciones lentas y más profundas que lo normal. Esto puede llevar a una hiperventilación y alcalosis respiratoria y el paciente sentir mareos o parestesias, por lo que, a ratos, conviene dejarlo descansar.
Ruidos respiratorios normales
1. Ruido traqueal
Se ausculta durante toda la inspiración y la espiración. Se escucha al aplicar el estetoscopio sobre la tráquea en el cuello.
2. Ruido traqueobronquial
Se ausculta por delante, a nivel del primer y segundo espacio intercostal y, por detrás, en la región interescapular.
3. Murmullo pulmonar
Se ausculta durante toda la inspiración y la primera mitad de la espiración sobre gran parte de la proyección de los pulmones en la superficie torácica.
4. Transmisión de la voz
Corresponde a lo que se ausculta en la superficie del tórax de palabras que pronuncia el paciente.
Ruidos adventicios
1. Crepitaciones
Son ruidos cortos, de poca intensidad, que ocurren generalmente durante la inspiración y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. Tienen relación con la apertura, durante la inspiración, de pequeñas vías aéreas que estaban colapsadas. Son frecuentes de escuchar en pacientes con neumonía.
2. Frotes pleurales
Son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sería parecido al roce de dos cueros.
3. Sibilancias
Son ruidos continuos, como silbidos, que se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados.
4. Roncus
Se producen frecuentemente en la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica.
5. Estridor
Es un ruido que se debe a una obstrucción de la vía aérea superior, a nivel de la laringe o la tráquea, y que se escucha desde la distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla.
6. Estertor traqueal
Es un ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en la vía respiratoria alta; frecuente de encontrar en personas comprometidas de conciencia.
7. Respiración ruidosa
Es la condición en la cual la respiración, que en condiciones normales es silenciosa, se vuelve ruidosa y se escucha desde alguna distancia. Este tipo de respiración es frecuente de encontrar en pacientes con obstrucción bronquial.
Fuentes bibliográficas:
Apuntes de Semiología del Autor: Ricardo Gazitúa H. de la Pontificia Universidad Católica de Chile
Propedéutica clinica y semiologia medica, Llanio Navarro, Páginas: 450 463
Semiología médica y técnica exploratoria, Antonio Surós batlló,8va edición, páginas,93,95,100,124
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