Examen de mama

La exploración  de la mama constituye una parte fundamental del examen físico. Principalmente porque permite descubrir el cáncer de mama en etapas tempranas de su desarrollo, y este a su vez, representa la neoplasia más común en el sexo femenino, lo cual ha llevado a considerar pertinente la realización de exámenes periódicos de este órgano al menos una vez al año para aquellas mujeres que han alcanzado los 30 años edad, mientras que, para los grupos alto de riesgo se recomienda realizar este examen cada  4 o 6 meses.

A este grupo de alto riesgo pertenecen mujeres con los siguientes antecedentes:

1. Cáncer extirpado previamente de la otra mama.
2. Historia familiar de cáncer.
3. Nódulos de la mama recurrentes que en la biopsia muestran adenosis notable a nivel microscópico.
4. Mujeres jóvenes que consumen fármacos anticonceptivos por vía oral, que presentan nódulos recurrentes de mama.

Las mamas de la mujer normal se caracterizan por presentar volúmenes, formas y consistencias variables. Sin embargo, generalmente sus bordes están claramente definidos, por lo que, prácticamente toda la estructura puede ser desplazada libremente deslizándola sobre la pared torácica. Durante algunas etapas de la vida de la mujer, como después del embarazo y lactancia, la mama sufre cambios involutivos donde presenta perdida de la definición de sus bordes y una consistencia irregular. En cuanto a la cantidad de grasa esta varia de acuerdo al habito general. En  la persona obesa, suele ser voluminosa, mientras que, en la persona delgada suele ser pequeña.

Además de los cambios que sufre la mama con la edad, esta también sufre modificaciones cíclicas que acompañan la menstruación como la hiperplasia epitelial, que posteriormente involuciona a una fibrosis que puede descubrirse durante el examen físico como una zona de consistencia granulomatosa mal definida, cambios similares se aprecian en cuadros clínicos como la mastitis quística crónica.

Si la mama de la mujer normal se explora con el pulgar y el índice, casi siempre se percibe una sensación de nudosidad. Por otra parte, si la mama se aplica contra la pared torácica con la palma de la mano, estando la paciente en decúbito supino, esta sensación desaparece. Un nódulo bien separado que puede reconocerse netamente al comprimir la mama en esta forma ha de considerarse tumoral, a menos que su naturaleza haya sido esclarecida mediante un examen histologico.

Aunque una paciente no se queje de  molestias mamarias, siempre es necesario llevar a cabo en ella un examen detallado sistemático.

Inspección

Se realiza con la paciente sentada con su tórax y abdomen desnudos hasta la cintura. Para que de esa manera puedan observarse tanto el volumen como la simetría de las mamas. También hay que comprobar la presencia o ausencia de cambios de la coloración en la piel, ulceraciones, hoyuelos en la piel, edema, deformación o retracción de los pezones. Hay que solicitarle a la paciente que levante y baje lentamente sus brazo y en el curso de esta maniobra el observador tiene que vigilar si existe fijación de la piel de los pezones, desplazamiento de la posición relativa de los mismos o deformación de las mamas por masas fijas. También pueden inspeccionarse las axilas investigando la presencia de ganglios linfáticos hipertróficos o infecciones superficiales.

Maniobra de contracción de pectorales:

Consiste en inspeccionar a la paciente mientras se encuentra sentada, pero con los brazos descansando sobre las caderas. La paciente procede entonces a apretar sus manos contra sus caderas, para así contraer los músculos pectorales. Si una mama se encuentra afectada por cáncer, la mama que se encuentra normal se eleva, mientras que, las áreas con depresiones o fijaciones por la neoplasia se hacen evidentes.

Palpación

Se realiza con la paciente sentada para obtener la mejor valoración de las regiones supraclavicular y axilar. Debe palparse la región supraclavicular con especial atención utilizando la punta de los dedos, mientras la paciente tiene ambos brazos caídos. Es recomendable repetir esta parte del examen ubicándose por detrás de la paciente, como se hace en el examen de la nuca. Los músculos pectorales de la enferma deben estar relajados para poder palpar correctamente la axila, esto a su vez se logra manteniendo el brazo con una mano mientras se explora la axila con las puntas de os dedos de la otra. Los pliegues axilares anterior y posterior también pueden palparse en la misma posición.

Después la paciente se coloca en decúbito supino, con los miembros elevados con una pequeña almohada. Se realiza la palpación manteniendo la palma de la mano y la cara palmar de los dedos paralelos a contorno de la mama. Debe palparse primero la mama teniendo la paciente el brazo relajado a un lado y luego con el brazo encima de su cabeza. Masajeando el órgano entre los dedos para percibir la consistencia general, sin embargo con esta maniobra es posible descubrir pequeñas masas. Por lo que, quizás resulte necesario que el examinador utilice ambas manos si las mamas son voluminosas y gruesas.

Valoración de una masa o  nódulo en la mama

Cuando se localiza una lesión en el curso del examen  de mama es necesario describir los siguientes aspectos de dicha lesión:

1- Localización

Se debe especificar la ubicación de la lesión de acuerdo al cuadrante de la mama en el cual se halla situada.

2- Número de lesiones

Los nódulos multiples harían sospechar una posible enfermedad quística o fibroadenosis benigna, mientras que un nodulo aislado probablemente sea de origen neoplásico, por muy benigno que parezca a la palpación.

3-Sensibilidad y consistencia de la masa

Una lesión hipersensible a la presión hace sospechar un proceso inflamatorio o quístico, mientras que, un nódulo duro e indoloro es característico del cáncer.

4- Grado de fijación a la pared torácica

La excesiva fijación de una lesión a dicha pared suele indicar la posible presencia de un carcinoma avanzado, mientras que, la movilidad de una lesión se comprueba tomando la mama entre la manos y moviendola con cuidado sobre la pared torácica.

5- Existencia de hoyuelos en la piel

Cuando el cáncer logra infiltrar el tejido mamario produce acortamiento de las fibras conjuntivas que unen la piel al órgano, esto tiene como consecuencia la retracción de la piel ubicada por encima del tumor. Algunas veces puede manifiestarse únicamente ejerciendo una ligera compresión del tejido mamario entre los dedos pulgar e índice de ambas manos o por contracción de los músculos pectorales.

6- Presencia de retracción o desplazamiento del pezón

Tanto la necrosis traumatica de la grasa como el carcinoma tienen tendencia a producir deviación o retracción del pezón, aunque la inversión del pezón es normal en algunas mujeres.

7- Existencia de ganglios axilares o supraclaviculares infartados

Hay que tener un especial cuidado al palpar por debajo del borde del músculo pectoral mayor y en el vértice de la axila, ya que los ganglios neoplásicos presenta una dureza característica, a veces incluso pétrea, pero cualquier hipertrofia ganglionar también puede deberse a un carcinoma.

8- Aspecto de la lesión en xeroradiografía o mamografía

El aspecto radiográfico del tejido blando complementan y suplementan la exploración física, pero nunca excluye al cáncer, ni eliminan la necesidad de realizar una biopsia. Un mamogra\ma negaticvo combinado con una exploración física normal es muy tranquilizador por ejemplo en una paciente con nódulos de la mama recurrentes o des[pues de mastectomía por cáncer de la otra mama.

Hemorragia a nivel del pezón

Aunque la hemorragia del pezón es sintoima poco común siempre debe alarmar, porque suele tenerse la idea de que la sangre esta relacionada con la presencia de un carcinoma. De hecho, se presenta con igual frecuencia en las lesiones benignas y malignas. Las lesiones que mas frecuentemente se observan en relación con una perdida sanguínea a nivel del pezón son papiloma, mastitis quística crónica y  cáncer. El examen de la mama puede aclarar inmediatamente el problema. Si se halla una masa única en caso de hemorragia, debe sospecharse con mucha probabilidad el carcinoma. En el diagnóstico de enfermedad quística crónica, es probable palpar una nudosidad irregular difusa por toda la mama. La biopsia resulta ser imprescindible para el diagnóstico diferencial.

Si en la mama no hay ninguna masa, el estudio cuidadoso de pezón puede descubrir un conducto dilatado que nos indique el cuadrante del cual proviene la sangre, si no se observa ningún conducto dilatado, ejerciendo con todo cuidado movimientos adecuados para vaciar la mama exprimiéndola hacia el pezón a veces puede obtenerse secreción y localizar de esa manera el conducto afectado.

En algunas ocasiones la paciente puede describir el punto exacto del pezón por donde la sangre salió. Una vez localizado, la palpación cuidadosa de la zona correspondiente puede descubrir un cordon duro que se extiende en sentido radial desde el pezón, indicando la presencia de un papiloma blando.

En ocasiones se comprueba que la hemorragia proviene de mas de un conducto. En tales circunstancias, si no puede percibirse una lesión palpable en la mama, ni descubrirse por transiluminacion es muy poco probable que el fujo provenga de un cáncer.

Debe llevarse a cabo estudio citológico de la excreción. La secreción se recoge en un portaobjetos e inmediatamente se coloca en fijador. La salida de sangre por el pezón cuando no hay lesión palpable es más sugestiva de cáncer en mujeres de mas de 60 años de edad y la mamografía puede demostrar una lesión.

Lesiones importantes de la mama

1-Cáncer de mama

Cualquier nódulo palpable de la mama puede ser un carcinoma. el diagnóstico precoz debe efectuarse descubriendo nódulos pequeños, muchas veces perfectamente móviles, [por biopsia hay que determinar su carácter histologico exacto. en general, los nódulos cancerosos tienden a ser mas firmes y duros que las lesiones quísticas o inflamatorias, y no causan dolor.

Los signos físicos característicos del carcinoma de mama solo aparecen cuando la lesión ya lleva cierto tiempo de evolución. el carcinoma endurece y acorta los tabiques fibrosos de la mama y a medida que se desarrolla, produce hoyuelos en la piel que lo recubre. Más tarde, puede dificultar el flujo de linfa y producir engrosamiento correoso de la piel; condición denominada piel de naranja. También suele presentar retracción del pezón. Si la neoplasia logra invadir el sistema de conductos, se observa flujo purulento o sanguinolento a nivel de los pezones, lo cual es particularmente característico del carcinoma intercanalicular.

Esta lesión suele ser insensible a la presión, siempre y cuando el cáncer no sea inflamatorio. los ganglios pétreos de localización axilo-supraclavicular son indicadores de desarrollo avanzado del cáncer mamario.

2-Cáncer inflamatorio

Son lesiones que simulan procesos inflamatorios. Presentar dolor, fiebre acompañadas de hipersensibilidad que sugieren abceso. en ocasiones, el borde del tumor puede ser muy rojizo, sensible y sobresaliente. Esta variante del cáncer mamario es más frecuente en mujeres premenopausicas, puede aparecer durante la gestación y es de pronostico grave. Ya que no se recomienda su tratamiento quirúrgico, ni responde a radioterapia, quimioterapia, ni manipulación hormonal con éxito.

3- Papiloma intracanalicular

El signo característico de esta lesión es la aparición de sangre en el pezón, lo cual permite a su vez mediante un examen cuidadoso identificar cual es el conducto dilatado mediante la compresión del área en la palpación. Luego de identificar el conducto dañado, la palpación de la zona vecina permite demostrar la presencia de un pequeño tumor o de un cordón delgado que se extiende en sentido radial por el tejido mamario.

4- Enfermedad de Paget de la mama

Esta patología se manifiesta como una excoriación roja granulosa del pezón, que sangra fácilmente al ser tocada. En otros casos afecta la areola completa. Percibiéndose un cordón fibroso que se extiende en la profundidad desde el pezón por el tejido mamario, también se acompaña de carcinoma subyacente, que puede descubrirse mediante la palpación o la mamografía.

5- Carcinoma de mama en mujer embarazada

Durante la gestación la mama se muestra ingurgitada y engrosada debido a la proliferación anterior al parto del sistema lobuloalveolar. Cuando se inicia la lactancia, la leche es vertida de manera apocrina por la células alveolares. dichos cambios anatomofisiológicos dificultan la detección de masas en el tejido mamario mediante examen físico. Sin embargo si es detectado, debe recibir el mismo tratamiento que en la mujer no gestante.

6- Fibroadenoma de la mama

Se presenta como un tumor duro en la mama de una mujer joven, de forma lobular y móvil e indoloro.

7- Fibroadenoma juvenil de la mama

Son tumores solitarios, de mayor tamaño que sus  homólogos de la adultez. De consistencia firme y movible, envuelto por una capsula e inadherido a la piel. Se presenta habitualmente como un crecimiento tisular indoloro que aparece en un periodo de 0 a 12 días.

8- Mastitis quística crónica

Es un proceso patológico, muy común que produce nódulos únicos o múltiples difusos alrededor de ambas mamas, en ciertos casos, se limita a afectar un solo cuadrante. También causa un engrosamiento del tejido mamario circundante sin fijación de la lesión, con una marcada hipersensibilidad a la palpación.

9-Adenosis de la mama

Es una variante de la enfermedad quística crónica caracterizada por presentar pequeños lóbulos dispersos en las 2 mamas muy sensibles a la palpación. También presenta bordes en forma de disco alrededor del tejido mamario.

10- Cistosarcoma Phyllodes

es un tumor nodular de rápido crecimiento pero de consideración benigna. Aparece en mujeres ancianas o jóvenes. Su gran velocidad de crecimiento le aspecto inflamatorio al tumor y a veces se fija a la piel.

11- Sarcoma

Son tumores mesenquimales que surgen partir de tejido linfoide, fibroso y muscular cuyo diagnostico se hace por medio de la biopsia. Su tratamiento consiste en extirpación quirúrgica de la mama afectada.

12- Necrosis grasosa

Se produce en cualquier edad, principalmente en pacientes con mamas de gran volumen. Puede ser secundaria a un traumatismo. Sus características físicas se asemejan a las del carcinoma de mama por lo que suele confundirse con dicha patología.

13- Traumatismo de la mama

Se manifiesta clínicamente con hemorragia y hematoma de la mama afectada, así como por la formación de una masa hipersensible, edematizada, hinchada y equimosis.

14- Mastitis

Es un proceso inflamatorio del tejido mamario que frecuentemente aparece durante la lactancia, si se produce por microorganismos piógenos cursa con escalofríos, fiebre y sudoración. La mama afectada se muestra tumefacta, hipersensible y los ganglios axilares infartados.

15- Tuberculosis de la mama

Puede simular una mastitis quística o carcinoma en sus primeras etapas, regularmente también afecta los ganglios axilares, por lo que su diagnostico solo se realiza por biopsia o porque se detecta tuberculosis en otro órgano.

Fuentes bibliográfica:

Propedéutica quirúrgica, Dumphy & Botsford, Edición 4, Páginas 48-69

Atlas de Anatomia Humana , Frank Netter, Edicion 4, Lámina 182 y 184

Propedéutica Clínica y Semiología Médica, Llanio Navarro & Perdomo González, Páginas 38-40

Diagnóstico por Imagen Compendio de radiología clínica,Cesar Pedrosa & Rafael Casanova, Páginas 507-511