Para realizar una evaluación general del estado de un paciente deben considerarse una serie de aspectos como paso previo a la realización del examen físico por sistemas. Entre estos los cuales destacan:
1- Estado de conciencia
2- La orientación
3- La actitud
4- El decúbito
5- El hábito
6- La facies
7- El estado de nutrición
8- El estado de hidratación
1- Estado de conciencia
Conciencia
Es la situación de alerta instantánea y global frente al medio que nos rodea, es decir, el estado en el cual el individuo se da cuenta de sí mismo y del ambiente. A esta situación se la define clásicamente como lucidez e implica la indemnidad del nivel de conciencia (situación del despertar) y del contenido de la conciencia (funciones mentales cognoscitivas y afectivas). El nivel de conciencia reside en la sustancia activadora reticular ascendente (SARA) ubicada, en el tegmento del tronco encefálico.
Nivel de conciencia
La situación de alerta puede sufrir disminuciones cuantitativas que abarcan un amplio espectro que va desde:
1- Somnolencia: es el menor grado de disminución del nivel de conciencia, donde el enfermo puede ser despertado por estímulos menores, como estímulos verbales.
2- Estupor: es un grado más avanzado de disminución del nivel de conciencia, donde el enfermo presenta un sueño profundo que solo puede ser despertado mediante estímulos dolorosos intensos, como comprimir la zona esternal con los nudillos.
3- Coma: se caracteriza por falta de respuesta a todo tipo de estímulo, así como la ausencia de reacción de defensa frente a estímulos dolorosos.
4- Estado vegetativo: se produce cuando el paciente sobrevive al estado de coma, después de un tiempo prolongado, donde puede abrir los ojos y dar la impresión de estar despierto, bostezar y emitir gruñidos y movimientos, aunque su conciencia sigue ausente.
2- Orientación
Contenido de la conciencia
Indica el nivel cualitativo de estado de conciencia de un individuo, por lo que sus alteraciones implican modificaciones de las funciones cerebrales superiores, como la confusión mental y el delirio, que son independientes al nivel de conciencia del enfermo.
La evaluación del nivel de orientación se realiza mediante la formulación de las siguientes preguntas:
- ¿Qué día es hoy? (orientación en el tiempo)
- ¿Donde se encuentra? (orientación en el espacio)
- ¿Cuál es su nombre? (orientación autopsíquica)
- ¿Quiénes son los que lo rodean? (orientación alopsíquica)
3-Actitud
Está dada por la relación que mantienen los distintos segmentos del cuerpo entre sí. Si no se observan anormalidades, se denomina "actitud compuesta".
Algunas actitudes tienen un indudable significado semiológico:
1- Ortopnea: es la posición sentada obligada del paciente con disnea grave, ante la imposibilidad de permanecer acostado por la sensación de falta de aire, como ocurre en la insuficiencia cardíaca descompensada.
Ortopnea
2- Posición genupectoral: es típica de los enfermos que presentan derrame pericárdico, donde flexionan los brazos para facilitar la respiración.
Posición genupectoral
4-Decúbito
El decúbito es la postura que adopta el enfermo acostado, permite hacer conclusiones de gran valor diagnóstico, algunas incluso patognomónicas. Al inspeccionar un paciente en decúbito se debe constatar en primer lugar si este es activo o pasivo. Es activo cuando puede adoptarlo y modificarlo voluntariamente, mientras que, es pasivo si no puede hacerlo voluntariamente. A su vez, el decúbito activo puede catalogarse de 3 maneras: indiferente, cuando se lo puede variar a voluntad sin impedimentos, preferencial, si al adoptarlo el enfermo se siente mejor en cuanto a las molestias que lo aquejan y obligado cuando la patología que padece imposibilita otras posiciones.
Tanto el decúbito activo como el pasivo, pueden ser supino, prono o lateral dependiendo de la patología que aqueja al paciente, por ejemplo, el decúbito supino es adoptado preferencialmente por pacientes con astenia, adinamia, consunción, deshidratación, coma, parálisis, entre otras afecciones de carácter generalmente graves. Por otro lado, el decúbito prono se observa en muchas enfermedades dolorosas del abdomen, cólicos intestinales y hepáticos, ulcera gastroduodenal, pancreatitis, pericarditis y tumores del páncreas. Por ultimo, el decúbito lateral es característico de pacientes con cardiomegalia hacia el lateral derecho, en la pleuresía, se acuesta hacia el lado sano, al igual que los pacientes con derrame pleural que se acuesta sobre el lado contrario a la lesión.
5-Hábito
El biotipo es el aspecto global que proporciona la inspección directa del ser humano, basado sobre la medida o proporción relativa de sus segmentos corporales.
En la actualidad se reconocen 3 biotipos principales:
El hábito brevilíneo, tiende a tener baja estatura, cabeza y cuello cortos y gruesos, tórax redondeado, abdomen voluminoso, extremidades cortas, corazón horinzontalizado y tendencia a obesidad.
El hábito longilíneo, es el contrapuesto al brevilíneo, tiende a tener gran estatura, cabeza alargada, cuello largo y delgado, tórax alargado, abdomen plano y extremidades largas.
El hábito mediolíneo, es el término medio entre el brevilíneo y el longilíneo, tiende a estatura mediana, con aspecto general fuerte y atlético.
6-Facies
La semiología ha considerado las facies como un conjunto integrado tanto por sus caracteristicas morfológicas como por los cambios de color y la expresión, cuando no hay alteraciones de estos aspectos se denomina "facies compuesta". el interés semiológico del estudio de las facies reside en que permite sospechar o afirmar un diagnostico a a primera mirada, como si fuera un sello de la enfermedad que no ofrece dudas. a continuación presento una reseña de las facies mas frecuentes y significativas:
1- Facies anémica: consiste en la perdida del color sonrosado normal, con palidez generalizada que puede comprometer los labios. que aparece cuando ocurre un descenso de la hemoglobina (menos de 9 a 10 g/dL)
2- Facies ictérica: es la coloración amarilla de la cara y las conjuntivas bulbares por aumento de la bilirrubina plasmática.
3- Facies edematosa: el edema de la cara se hace muy prominente en los parpados debido a la laxitud de u tejido celular subcutáneo.
Facies edematosa
4- Facies mogólica: la cara se redondea, con epicanto en el angulo interno de los ojos, orejas pequeñas, nariz en silla de montar y macroglosia.
5- Facies hipotiroidea: es redondeada, tumefacta, opaca, con los parpados hinchados.
Facies hipotiroidea
6-Facies cushingoidea: cara redondeada, con pómulos robustos, orejas ocultadas.
7- Facies lúpica: se caracteriza por una erupción eritematosa que abarca los pómulos y la nariz, en forma de alas de mariposa.
8- Facies caquéctica: aparece en la desnutrición extrema, se resaltan los relieves óseos, debido a la disminución del panículo adiposos.
9- Facies miasténica: el paciente presenta una ptosis palpebral bilateral que se acentúa con el correr del día, presenta ojos inmóviles y expresión somnolienta.
10- Facies depresiva: la mirada es vaga e inexpresiva con tendencia al llanto fácil, se observan pliegues marcados en la frente.
7- Estado de nutrición
El estado nutricional esta directamente relacionado con el trofismo del panículo, aunque afecta también el resto de los órganos. sus alteraciones cuantitativas se traducen en variaciones del peso corporal, según el ingreso calorico supere al egreso o sea inferior a él.
el peso normal varía, obviamente, en relación con la altura, por lo que ambos deben determinarse al comienzo o al final del examen físico. los aumentos mayores del 10% sobre lo normal indican sobrepeso y los del 20%, obesidad. las disminuciones del 20 % o más determinan delgadez. a simple vista, el redondeamineto de los segmentos corporales con prominencia del abdomen en el hombre y las caderas y mamas en la mujer avalan el diagnostico de obesidad. la disminución de la masa corporal con prominencia de los relieves óseos de los pómulos, trocánteres, costillas y escapulas avalan el diagnostico de desnutrición.
8- Estado de hidratación
El volumen del agua corporal (45 a 75%) se mantiene notablemente constantes en la mayor parte del tiempo, sus alteraciones, es decir, tanto la sobrehidratación como la deshidratación, requieren alteraciones patológicas para producirse.
La deshidratacion es la disminución del agua corporal, acompañada la mayoría de las veces proporcionalmente por el sodio. en consecuencia las deshidrataciones son generalmente isotónicas. Las manifestaciones clínicas de la deshidratacion dependen de la magnitud y rapidez de instalación del cuadro. con perdidas del 10 al 30% del volumen hídrico, el enfermo tiende a la postración, con astenia, apatía, anorexia, nauseas, mareos y ojos hundidos.
En el examen físico el paciente deshidratado presenta el signo del pliegue cutáneo, que consiste en la persistencia durante cierto tiempo de un pliegue formado con dos dedos en la piel de la cara anterior del tórax.
La sobrehidratacion casi siempre se asocia con retención isotónica de sodio. puede manifestarse con edema, o sin él. el edema manifiesto se reconoce con facilidad mediante la inspección. si el paciente deambula, al principio se acumula por declive en la región retromaleolar, luego aparece en los miembros inferiores, abdomen, tórax y miembros superiores. Si se comprime la zona edematizada hacia un plano oseo se puede observar el signo de la fóvea.
Fuente bibliográfica:
Semiología médica. Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica - Enseñanza basada en el paciente; Argente & Alvarez, Páginas 159-169.
