Examen del tórax y pulmones

Para realizar este examen se pueden utilizar algunas referencias anatómicas.

Referencias Posteriores

La apófisis transversa de la última vértebra cervical es generalmente la más prominente. Desde ella se empiezan a contar las vértebras torácicas. Cuando se palpan dos vértebras prominentes, la superior es C7 y la inferior es T1. El vértice de las apófisis espinosas de las vértebras quedan, por debajo que el cuerpo vertebral. Cuando se palpa una determinada apófisis espinosa, el cuerpo de dicha vértebra se encuentra aproximadamente a la altura de la apófisis inmediatamente superior.

Las bases de los pulmones normalmente llegan hasta T10 en una espiración normal, mientras que en la inspiración, hasta T12. La base derecha esta un poco más alta que la izquierda debido a la ubicación del hígado.

La punta de la escápula, con los brazos colgando a los lados del cuerpo, esta a nivel T7. La línea vertebral se traza a nivel de las apófisis espinosas. Las líneas escapulares son paralelas a la línea vertebral y pasan por la punta de las escápulas.

Referencias anteriores

El ángulo esternal de Louis, entre el manubrio y el cuerpo esternal. Este punto sirve de referencia para ubicar la 2da costilla. Los espacios intercostales se nombran de acuerdo a la costilla que está sobre ellos. El apéndice xifoides corresponde a la punta del esternón y es palpable como una prominencia. La 7ma costilla es la última articulada con el esternón. El ángulo costal está conformado por las costillas 7, 8 y 9, en su unión anterior. Los espacios intercostales son fáciles de palpar del segundo al sexto; más abajo, las costillas están muy juntas.


La línea medioesternal pasa vertical por la mitad del esternón. La línea medioclavicular es vertical a la línea medioesternal y pasa por la mitad de las clavículas. Las bases de los pulmones, llegan hasta la 6ta costilla, a nivel de la línea medioclavicular. El lóbulo medio del pulmón derecho se proyecta desde la 4ª costilla hasta la base.

Referencias laterales

La línea axilar anterior, pasa por la parte anterior del pliegue axilar; la línea axilar posterior, pasa por la parte posterior del pliegue axilar; la línea axilar media, pasa por la parte media del pliegue axilar.

Cada pulmón puede dividirse en dos mitades iguales por la fisura mayor, que se extiende desde T3 hasta la 6ta costilla en la línea medioclavicular. El pulmón derecho es además dividido por la fisura menor, que por delante va a la altura de la 4ta costilla y más lateral llega a la fisura oblicua, en la 5ta costilla a nivel de la línea axilar media.


Forma del tórax

Normalmente el tórax tiene un diámetro anteroposterior menor que el transversal. Se denomina tórax en tonel cuando el diámetro anteroposterior es igual al transversal. Se nombra cifosis a la desviación de la columna vertebral hacia adelante y escoliosis a la desviación lateral de la columna; cifoscoliosis es la combinación de cifosis y escoliosis. Un tórax en el que el esternón presenta una prominencia como quilla de barco se llama pectum carinatum; si la deformación es un hundimiento del esternón, pectum excavatum.

Examen de los pulmones

Inspección

Se debe revisar la forma del tórax, el tipo de respiración y la frecuencia respiratoria. En cuadros de obstrucción de las vías aéreas puede verse, durante la inspiración, una retracción del hueco supraesternal conocida como tiraje. En niños con dificultad respiratoria puede observarse una elevación de las alas de la nariz conocida como aleteo nasal.

Palpación

Mediante la palpación es posible sentir las vibraciones que se generan en el interior del tórax. Se percibe un ligero cosquilleo en la mano. Se le pide al paciente que repita números o palabras, como el número 33. La sensación táctil que se obtiene va ha depender de varios factores como: la intensidad y las propiedades del ruido, el área palpada, la cantidad de grasa subcutánea presente en la zona, la integridad del parénquima pulmonar, y elementos que se interfieran entre los grandes bronquios y la pared torácica. Se denomina frémito a las vibraciones que se perciben al palpar, y que pueden tener diferente origen y significado: la transmisión de la voz, algunos ruidos pulmonares, el roce pleural, soplos cardíacos.

También se puede evaluar la expansión del tórax durante la inspiración. Apoyando las manos en la espalda, dejando el pulgar al nivel de la apófisis T10 y se le solicita al paciente que respire profundamente.

Cuando al apoyar las manos sobre el tórax se perciben unos crujidos que se debe a aire que ha infiltrado el tejido subcutáneo y que ha roto la pleura, se denomina enfisema subcutáneo.

Percusión

Dependiendo del grado de insuflación pulmonar es posible escuchar una distinta sonoridad. Lo más recomendable es percutir primero las zonas de mayor timpanidad y luego las zonas de mayor matidez. Para poder delimitar la base de los pulmones. El descenso de las bases pulmonares también es comprobable, solicitándole al paciente que inspire profundo y mantenga el aire al percutir, se detecta una movilización de 4 a 6 cm de las bases.

En el área paraesternal izquierda, entre el 3er y 5º espacio intercostal se percute una zona de matidez correspondiente al corazón. Cuando hay una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha matidez al percutir la zona comprometida.

Por el contrario, si existe un neumotórax, el ruido obtenido al percutir es de hipertimpanismo. Además el mediastino puede encontrarse un poco desplazado hacia el lado contralateral al afectado. En pacientes con asma o enfisema, que atrapan aire, la percusión de los pulmones resulta hipertimpánica.

Auscultación

Se utiliza para detectar 3 clases de ruidos:

1) Los normales que se producen con la respiración.
2) Los anormales que se producen en condiciones patológicas.
3) La manera en que se transmite la voz normal y la de susurro.

Estos ruidos se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos. Esto depende de la velocidad del flujo y de condiciones que impiden un flujo laminar, como ocurre en la laringe y la bifurcación de los bronquios mayores, lobares y segmentarios. A medida que los bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.

Se debe comparar los sectores pulmonares homólogos de los 2 pulmones para descubrir diferencias entre un lado y el otro. Se ausculta con el diafragma del estetoscopio. Solicitándole al paciente que respire por la boca, realizando inspiraciones lentas y más profundas que lo normal. Esto puede llevar a una hiperventilación y alcalosis respiratoria y el paciente sentir mareos o parestesias, por lo que, a ratos, conviene dejarlo descansar.


Ruidos respiratorios normales

1. Ruido traqueal
Se ausculta durante toda la inspiración y la espiración. Se escucha al aplicar el estetoscopio sobre la tráquea en el cuello.


2. Ruido traqueobronquial
Se ausculta por delante, a nivel del primer y segundo espacio intercostal y, por detrás, en la región interescapular.


3. Murmullo pulmonar
Se ausculta durante toda la inspiración y la primera mitad de la espiración sobre gran parte de la proyección de los pulmones en la superficie torácica.


4. Transmisión de la voz
Corresponde a lo que se ausculta en la superficie del tórax de palabras que pronuncia el paciente.

Ruidos adventicios

1. Crepitaciones
Son ruidos cortos, de poca intensidad, que ocurren generalmente durante la inspiración y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. Tienen relación con la apertura, durante la inspiración, de pequeñas vías aéreas que estaban colapsadas. Son frecuentes de escuchar en pacientes con neumonía.


2. Frotes pleurales
Son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sería parecido al roce de dos cueros.


3. Sibilancias
Son ruidos continuos, como silbidos, que se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados.


4. Roncus
Se producen frecuentemente en la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica.


5. Estridor
Es un ruido que se debe a una obstrucción de la vía aérea superior, a nivel de la laringe o la tráquea, y que se escucha desde la distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla.


6. Estertor traqueal
Es un ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en la vía respiratoria alta; frecuente de encontrar en personas comprometidas de conciencia.


7. Respiración ruidosa
Es la condición en la cual la respiración, que en condiciones normales es silenciosa, se vuelve ruidosa y se escucha desde alguna distancia. Este tipo de respiración es frecuente de encontrar en pacientes con obstrucción bronquial.


Fuentes bibliográficas:
Apuntes de Semiología del Autor: Ricardo Gazitúa H. de la Pontificia Universidad Católica de Chile
Propedéutica clinica y semiologia medica, Llanio Navarro, Páginas: 450 463
Semiología médica y técnica exploratoria, Antonio Surós batlló,8va edición, páginas,93,95,100,124

Anatomofisiología de la cavidad torácica

La caja torácica está formada por un total 12 pares de costillas que se articulan posteriormente con la columna vertebral. Anteriormente, las siete primeras se articulan con el esternón; mientras que las costillas número 8, 9 y 10 están unidas entre ellas formando el reborde costal; y por ultimo, las 11va y 12va costillas son las denominadas costillas flotantes. El diafragma es el principal músculo de la respiración. Durante la inspiración, los músculos intercostales extienden el tórax en el sentido anteroposterior y el diafragma, cuando se contrae y desciende, aumentando verticalmente las dimensiones del tórax. El descenso del diafragma  comprime las vísceras abdominales empujando la cavidad abdominal. Por su parte, los músculos escalenos, esternocleidomastoideos y trapecio participan como músculos accesorios de la respiración. Durante la inspiración se produce una presión intratorácica negativa que permite la entrada del aire. Después, en la espiración, el retroceso elástico de los pulmones y de la caja torácica hace salir el aire; aunque también suele ser facilitada por acción muscular.

Dentro del tórax se localizan los pulmones, y en el medio se encuentra el mediastino que contiene el corazón, esófago, tráquea, ganglios linfáticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior.

El pulmón derecho está subdividido en 3 lóbulos, mientras que, el izquierdo, solo se divide en dos lóbulos. La tráquea mide alrededor de 10 a 11 cm de largo con un diámetro de 2 cm. A nivel del ángulo esternal y de la cuarta vertebra torácica la tráquea se bifurca formando los dos bronquios principales. El bronquio derecho es más grueso, corto y recto, por lo que resulta verse más propenso a la aspiración de cuerpos extraños. Los bronquios continúan bifurcándose hasta llegar a nivel de bronquíolos y finalmente alvéolos, que es donde ocurre el intercambio gaseoso.

La sangre llega al pulmón, a través de la arteria pulmonar y regresa oxigenada al corazón mediante las venas pulmonares. Los pulmones también obtienen la sangre de las arterias bronquiales que proviene de la circulación sistémica y que es devuelta por las venas pulmonares.

Los pulmones se encuentran recubiertos por unas membranas serosas llamadas pleuras: constituidas por una hoja visceral adherida los pulmones y una hoja parietal, adherida a la pared interior de la caja torácica. Entre las cuales existe un espacio virtual, llamado espacio pleural. Las pleuras están unidas entre sí, por lo tanto, se desplazan con la respiración porque existe una fina capa de líquido que actúa como lubricante.


Fuente bibliográfica:
Apuntes de Semiología del Autor: Ricardo Gazitúa H. de la Pontificia Universidad Católica de Chile

Propedéutica clínica y semiología medica, Llanio Navarro, Página: 124

Practica del examen físico del tórax

Examen del tórax

Nombre: A.S.

Edad: 16 años

Dirección: Calle 8, Cien fuegos

Hospital: Dr. Arturo Grullón

Examen físico

Inspección

El paciente presenta un tórax de dimensiones normales, simétrico, normoexpansivo, sin retracción costal evidente, con movimientos respiratorios normales, sin deformidades ni tumoraciones de la caja torácica.

Palpación

No manifiesta dolor a la palpación superficial  ni profunda, no presenta masas, ni fracturas ni deformidades palpables.

Auscultación

Se escuchan ruidos cardíacos normales, no soplos, no estertores, no sibilancias, no crepitantes.

Percusión

Pulmones timpánicos a la percusión bien delimitados.

Realizado por:

Luis Rafael Pérez Estrella (2-09-0755)

Aleana Gutiérrez  (2-07-0381) [Grupo:004]

Focos de auscultación y síndromes pleurales

Existen 6 focos de auscultación principales para la región precordial:

1-Foco mitral

Corresponde al área apexiana; es donde mejor se escuchan los ruidos generados en el aparato valvular mitral, no debido a su proximidad sino al mayor contacto del ventrículo izquierdo con la pared costal, cámara por donde se propagan.

2- Foco tricuspídeo

Corresponde a la proyección de los fenómenos acústicos de la tricúspide por el ventrículo derecho a la porción inferior del esternón.

3- Foco aórtico

corresponde a la zona donde se proyectan los ruidos valvulares aórticos a la porción suprasigmoidea de la arteria, sobre el segundo espacio intercostal, margen derecha del esternón.

4- Foco aórtico accesorio

Ubicado en el tercer espacio intercostal, margen izquierdo del esternón, se corresponde con la proyección hacia el ventrículo de los fenómenos acústicos valvares aórticos, en especial los dependientes de la regurgitación valvular.

5- Foco pulmonar

Localizado en el segundo espacio intercostal, margen izquierdo del esternón, donde se perciben mejor los ruidos de la válvula pulmonar.

6- Foco mesocárdico

Corresponde a los espacios intercostales tercero y cuarto sobre el cuerpo esternal y áreas vecinas. Se recogen mejor los fenómenos auscultatorios dependientes de la alteración del septum interventricular y de ambos tractos de salida ventricular.

Síndromes pleurales

Neumotórax

Es la presencia de aire entre ambas hojas pleurales, o que transforma su cavidad virtual en una real, ocupada por el aire. este ingresa por una solución  de continuidad de la pleura y su presencia permite el colapso parcial o total del parénquima pulmonar por efecto de su elasticidad.

Hemotórax

Es la presencia de sangre en el espacio pleural con un hematocrito del 50 % del de la sangre periférica. La mayoría de las veces es de origen traumático, aunque puede ser secundario a un trastorno hematológico. los derrames pleurales de la neoplasia y de las embolias pulmonares pueden ser sanguinolentos, pero no constituyen hemotórax.

Quilotórax

Es un derrame pleural por filtración de linfa del conducto torácico dentro del espacio pleural, y en el 5o % de los casos se debe a su lesión traumatica. Los restantes son de etiología tumoral maligna; en espacial linfomas o metástasis mediastínicas de carcinoma broncogénico.

Empiema

Es el derrame pleural purulento. Puede ser loculado. El pH es bajo. Leucocitos a predominio polimorfonuclear o linfocitario. Por examen microbiológico directo con tincion de Gram pueden identificarse gérmenes.

Fuentes bibliográficas:

Propedeutica clinica y semiologia medica, Llanio Navarro, Páginas: 490 y 492
Semiología médica. Fisiopatología, semiotecnia y propedéutica, Horacio A. Argente & Marcelo E. Alvarez, Páginas:373-374,590,595-596

Examen de mama

La exploración  de la mama constituye una parte fundamental del examen físico. Principalmente porque permite descubrir el cáncer de mama en etapas tempranas de su desarrollo, y este a su vez, representa la neoplasia más común en el sexo femenino, lo cual ha llevado a considerar pertinente la realización de exámenes periódicos de este órgano al menos una vez al año para aquellas mujeres que han alcanzado los 30 años edad, mientras que, para los grupos alto de riesgo se recomienda realizar este examen cada  4 o 6 meses.

A este grupo de alto riesgo pertenecen mujeres con los siguientes antecedentes:

1. Cáncer extirpado previamente de la otra mama.
2. Historia familiar de cáncer.
3. Nódulos de la mama recurrentes que en la biopsia muestran adenosis notable a nivel microscópico.
4. Mujeres jóvenes que consumen fármacos anticonceptivos por vía oral, que presentan nódulos recurrentes de mama.

Las mamas de la mujer normal se caracterizan por presentar volúmenes, formas y consistencias variables. Sin embargo, generalmente sus bordes están claramente definidos, por lo que, prácticamente toda la estructura puede ser desplazada libremente deslizándola sobre la pared torácica. Durante algunas etapas de la vida de la mujer, como después del embarazo y lactancia, la mama sufre cambios involutivos donde presenta perdida de la definición de sus bordes y una consistencia irregular. En cuanto a la cantidad de grasa esta varia de acuerdo al habito general. En  la persona obesa, suele ser voluminosa, mientras que, en la persona delgada suele ser pequeña.

Además de los cambios que sufre la mama con la edad, esta también sufre modificaciones cíclicas que acompañan la menstruación como la hiperplasia epitelial, que posteriormente involuciona a una fibrosis que puede descubrirse durante el examen físico como una zona de consistencia granulomatosa mal definida, cambios similares se aprecian en cuadros clínicos como la mastitis quística crónica.

Si la mama de la mujer normal se explora con el pulgar y el índice, casi siempre se percibe una sensación de nudosidad. Por otra parte, si la mama se aplica contra la pared torácica con la palma de la mano, estando la paciente en decúbito supino, esta sensación desaparece. Un nódulo bien separado que puede reconocerse netamente al comprimir la mama en esta forma ha de considerarse tumoral, a menos que su naturaleza haya sido esclarecida mediante un examen histologico.

Aunque una paciente no se queje de  molestias mamarias, siempre es necesario llevar a cabo en ella un examen detallado sistemático.

Inspección

Se realiza con la paciente sentada con su tórax y abdomen desnudos hasta la cintura. Para que de esa manera puedan observarse tanto el volumen como la simetría de las mamas. También hay que comprobar la presencia o ausencia de cambios de la coloración en la piel, ulceraciones, hoyuelos en la piel, edema, deformación o retracción de los pezones. Hay que solicitarle a la paciente que levante y baje lentamente sus brazo y en el curso de esta maniobra el observador tiene que vigilar si existe fijación de la piel de los pezones, desplazamiento de la posición relativa de los mismos o deformación de las mamas por masas fijas. También pueden inspeccionarse las axilas investigando la presencia de ganglios linfáticos hipertróficos o infecciones superficiales.

Maniobra de contracción de pectorales:

Consiste en inspeccionar a la paciente mientras se encuentra sentada, pero con los brazos descansando sobre las caderas. La paciente procede entonces a apretar sus manos contra sus caderas, para así contraer los músculos pectorales. Si una mama se encuentra afectada por cáncer, la mama que se encuentra normal se eleva, mientras que, las áreas con depresiones o fijaciones por la neoplasia se hacen evidentes.

Palpación

Se realiza con la paciente sentada para obtener la mejor valoración de las regiones supraclavicular y axilar. Debe palparse la región supraclavicular con especial atención utilizando la punta de los dedos, mientras la paciente tiene ambos brazos caídos. Es recomendable repetir esta parte del examen ubicándose por detrás de la paciente, como se hace en el examen de la nuca. Los músculos pectorales de la enferma deben estar relajados para poder palpar correctamente la axila, esto a su vez se logra manteniendo el brazo con una mano mientras se explora la axila con las puntas de os dedos de la otra. Los pliegues axilares anterior y posterior también pueden palparse en la misma posición.

Después la paciente se coloca en decúbito supino, con los miembros elevados con una pequeña almohada. Se realiza la palpación manteniendo la palma de la mano y la cara palmar de los dedos paralelos a contorno de la mama. Debe palparse primero la mama teniendo la paciente el brazo relajado a un lado y luego con el brazo encima de su cabeza. Masajeando el órgano entre los dedos para percibir la consistencia general, sin embargo con esta maniobra es posible descubrir pequeñas masas. Por lo que, quizás resulte necesario que el examinador utilice ambas manos si las mamas son voluminosas y gruesas.

Valoración de una masa o  nódulo en la mama

Cuando se localiza una lesión en el curso del examen  de mama es necesario describir los siguientes aspectos de dicha lesión:

1- Localización

Se debe especificar la ubicación de la lesión de acuerdo al cuadrante de la mama en el cual se halla situada.

2- Número de lesiones

Los nódulos multiples harían sospechar una posible enfermedad quística o fibroadenosis benigna, mientras que un nodulo aislado probablemente sea de origen neoplásico, por muy benigno que parezca a la palpación.

3-Sensibilidad y consistencia de la masa

Una lesión hipersensible a la presión hace sospechar un proceso inflamatorio o quístico, mientras que, un nódulo duro e indoloro es característico del cáncer.

4- Grado de fijación a la pared torácica

La excesiva fijación de una lesión a dicha pared suele indicar la posible presencia de un carcinoma avanzado, mientras que, la movilidad de una lesión se comprueba tomando la mama entre la manos y moviendola con cuidado sobre la pared torácica.

5- Existencia de hoyuelos en la piel

Cuando el cáncer logra infiltrar el tejido mamario produce acortamiento de las fibras conjuntivas que unen la piel al órgano, esto tiene como consecuencia la retracción de la piel ubicada por encima del tumor. Algunas veces puede manifiestarse únicamente ejerciendo una ligera compresión del tejido mamario entre los dedos pulgar e índice de ambas manos o por contracción de los músculos pectorales.

6- Presencia de retracción o desplazamiento del pezón

Tanto la necrosis traumatica de la grasa como el carcinoma tienen tendencia a producir deviación o retracción del pezón, aunque la inversión del pezón es normal en algunas mujeres.

7- Existencia de ganglios axilares o supraclaviculares infartados

Hay que tener un especial cuidado al palpar por debajo del borde del músculo pectoral mayor y en el vértice de la axila, ya que los ganglios neoplásicos presenta una dureza característica, a veces incluso pétrea, pero cualquier hipertrofia ganglionar también puede deberse a un carcinoma.

8- Aspecto de la lesión en xeroradiografía o mamografía

El aspecto radiográfico del tejido blando complementan y suplementan la exploración física, pero nunca excluye al cáncer, ni eliminan la necesidad de realizar una biopsia. Un mamogra\ma negaticvo combinado con una exploración física normal es muy tranquilizador por ejemplo en una paciente con nódulos de la mama recurrentes o des[pues de mastectomía por cáncer de la otra mama.

Hemorragia a nivel del pezón

Aunque la hemorragia del pezón es sintoima poco común siempre debe alarmar, porque suele tenerse la idea de que la sangre esta relacionada con la presencia de un carcinoma. De hecho, se presenta con igual frecuencia en las lesiones benignas y malignas. Las lesiones que mas frecuentemente se observan en relación con una perdida sanguínea a nivel del pezón son papiloma, mastitis quística crónica y  cáncer. El examen de la mama puede aclarar inmediatamente el problema. Si se halla una masa única en caso de hemorragia, debe sospecharse con mucha probabilidad el carcinoma. En el diagnóstico de enfermedad quística crónica, es probable palpar una nudosidad irregular difusa por toda la mama. La biopsia resulta ser imprescindible para el diagnóstico diferencial.

Si en la mama no hay ninguna masa, el estudio cuidadoso de pezón puede descubrir un conducto dilatado que nos indique el cuadrante del cual proviene la sangre, si no se observa ningún conducto dilatado, ejerciendo con todo cuidado movimientos adecuados para vaciar la mama exprimiéndola hacia el pezón a veces puede obtenerse secreción y localizar de esa manera el conducto afectado.

En algunas ocasiones la paciente puede describir el punto exacto del pezón por donde la sangre salió. Una vez localizado, la palpación cuidadosa de la zona correspondiente puede descubrir un cordon duro que se extiende en sentido radial desde el pezón, indicando la presencia de un papiloma blando.

En ocasiones se comprueba que la hemorragia proviene de mas de un conducto. En tales circunstancias, si no puede percibirse una lesión palpable en la mama, ni descubrirse por transiluminacion es muy poco probable que el fujo provenga de un cáncer.

Debe llevarse a cabo estudio citológico de la excreción. La secreción se recoge en un portaobjetos e inmediatamente se coloca en fijador. La salida de sangre por el pezón cuando no hay lesión palpable es más sugestiva de cáncer en mujeres de mas de 60 años de edad y la mamografía puede demostrar una lesión.

Lesiones importantes de la mama

1-Cáncer de mama

Cualquier nódulo palpable de la mama puede ser un carcinoma. el diagnóstico precoz debe efectuarse descubriendo nódulos pequeños, muchas veces perfectamente móviles, [por biopsia hay que determinar su carácter histologico exacto. en general, los nódulos cancerosos tienden a ser mas firmes y duros que las lesiones quísticas o inflamatorias, y no causan dolor.

Los signos físicos característicos del carcinoma de mama solo aparecen cuando la lesión ya lleva cierto tiempo de evolución. el carcinoma endurece y acorta los tabiques fibrosos de la mama y a medida que se desarrolla, produce hoyuelos en la piel que lo recubre. Más tarde, puede dificultar el flujo de linfa y producir engrosamiento correoso de la piel; condición denominada piel de naranja. También suele presentar retracción del pezón. Si la neoplasia logra invadir el sistema de conductos, se observa flujo purulento o sanguinolento a nivel de los pezones, lo cual es particularmente característico del carcinoma intercanalicular.

Esta lesión suele ser insensible a la presión, siempre y cuando el cáncer no sea inflamatorio. los ganglios pétreos de localización axilo-supraclavicular son indicadores de desarrollo avanzado del cáncer mamario.

2-Cáncer inflamatorio

Son lesiones que simulan procesos inflamatorios. Presentar dolor, fiebre acompañadas de hipersensibilidad que sugieren abceso. en ocasiones, el borde del tumor puede ser muy rojizo, sensible y sobresaliente. Esta variante del cáncer mamario es más frecuente en mujeres premenopausicas, puede aparecer durante la gestación y es de pronostico grave. Ya que no se recomienda su tratamiento quirúrgico, ni responde a radioterapia, quimioterapia, ni manipulación hormonal con éxito.

3- Papiloma intracanalicular

El signo característico de esta lesión es la aparición de sangre en el pezón, lo cual permite a su vez mediante un examen cuidadoso identificar cual es el conducto dilatado mediante la compresión del área en la palpación. Luego de identificar el conducto dañado, la palpación de la zona vecina permite demostrar la presencia de un pequeño tumor o de un cordón delgado que se extiende en sentido radial por el tejido mamario.

4- Enfermedad de Paget de la mama

Esta patología se manifiesta como una excoriación roja granulosa del pezón, que sangra fácilmente al ser tocada. En otros casos afecta la areola completa. Percibiéndose un cordón fibroso que se extiende en la profundidad desde el pezón por el tejido mamario, también se acompaña de carcinoma subyacente, que puede descubrirse mediante la palpación o la mamografía.

5- Carcinoma de mama en mujer embarazada

Durante la gestación la mama se muestra ingurgitada y engrosada debido a la proliferación anterior al parto del sistema lobuloalveolar. Cuando se inicia la lactancia, la leche es vertida de manera apocrina por la células alveolares. dichos cambios anatomofisiológicos dificultan la detección de masas en el tejido mamario mediante examen físico. Sin embargo si es detectado, debe recibir el mismo tratamiento que en la mujer no gestante.

6- Fibroadenoma de la mama

Se presenta como un tumor duro en la mama de una mujer joven, de forma lobular y móvil e indoloro.

7- Fibroadenoma juvenil de la mama

Son tumores solitarios, de mayor tamaño que sus  homólogos de la adultez. De consistencia firme y movible, envuelto por una capsula e inadherido a la piel. Se presenta habitualmente como un crecimiento tisular indoloro que aparece en un periodo de 0 a 12 días.

8- Mastitis quística crónica

Es un proceso patológico, muy común que produce nódulos únicos o múltiples difusos alrededor de ambas mamas, en ciertos casos, se limita a afectar un solo cuadrante. También causa un engrosamiento del tejido mamario circundante sin fijación de la lesión, con una marcada hipersensibilidad a la palpación.

9-Adenosis de la mama

Es una variante de la enfermedad quística crónica caracterizada por presentar pequeños lóbulos dispersos en las 2 mamas muy sensibles a la palpación. También presenta bordes en forma de disco alrededor del tejido mamario.

10- Cistosarcoma Phyllodes

es un tumor nodular de rápido crecimiento pero de consideración benigna. Aparece en mujeres ancianas o jóvenes. Su gran velocidad de crecimiento le aspecto inflamatorio al tumor y a veces se fija a la piel.

11- Sarcoma

Son tumores mesenquimales que surgen partir de tejido linfoide, fibroso y muscular cuyo diagnostico se hace por medio de la biopsia. Su tratamiento consiste en extirpación quirúrgica de la mama afectada.

12- Necrosis grasosa

Se produce en cualquier edad, principalmente en pacientes con mamas de gran volumen. Puede ser secundaria a un traumatismo. Sus características físicas se asemejan a las del carcinoma de mama por lo que suele confundirse con dicha patología.

13- Traumatismo de la mama

Se manifiesta clínicamente con hemorragia y hematoma de la mama afectada, así como por la formación de una masa hipersensible, edematizada, hinchada y equimosis.

14- Mastitis

Es un proceso inflamatorio del tejido mamario que frecuentemente aparece durante la lactancia, si se produce por microorganismos piógenos cursa con escalofríos, fiebre y sudoración. La mama afectada se muestra tumefacta, hipersensible y los ganglios axilares infartados.

15- Tuberculosis de la mama

Puede simular una mastitis quística o carcinoma en sus primeras etapas, regularmente también afecta los ganglios axilares, por lo que su diagnostico solo se realiza por biopsia o porque se detecta tuberculosis en otro órgano.

Fuentes bibliográfica:

Propedéutica quirúrgica, Dumphy & Botsford, Edición 4, Páginas 48-69

Atlas de Anatomia Humana , Frank Netter, Edicion 4, Lámina 182 y 184

Propedéutica Clínica y Semiología Médica, Llanio Navarro & Perdomo González, Páginas 38-40

Diagnóstico por Imagen Compendio de radiología clínica,Cesar Pedrosa & Rafael Casanova, Páginas 507-511

Examen físico del cuello

El cuello es una estructura anatómica de forma cilíndrica, que se mantiene erguida durante la bipedestación y que guía los movimientos de la cabeza apoyándose en la columna cervical y la masa muscular que le rodea. Es una  estructura de gran importancia porque sirve de pasaje para el sistema vascular arterial y venoso, los vasos y ganglios linfáticos, el tubo digestivo y la vía aérea, ademas de alojar la glándula tiroides y paratiroides. Para su evaluación se utilizan la palpación, inspección y en algunos casos la auscultación.

La forma normal del cuello puede verse modificada por trastornos congénitos, como el síndrome de Klippel-Feil y el tortícolis congénito que provoca inclinación lateral de la cabeza. El síndrome mediastínico da lugar a una distensión venosa con circulación colateral y edema en esclavina. El higroma quístico se diagnostica por su ubicación lateral y translucidez a la iluminación. Los quistes branquiales, aparecen en el tercio superior del cuello, detrás del musculo esternocleidomastoideo y son palpables como una bolsa de agua a medio llenar. Los quistes tiroglosos se sitúan sobre el borde superior del cartílago tiroides, ascienden al propulsar la lengua hacia afuera. La tráquea se puede reconocer por la palpación, colocando el indice por encima de la horquilla esternal y sintiendo los anillos traqueales.

Arterias del cuello

En reposo solo pueden observarse leves latidos carotídeos, ademas en sujetos atléticos y delgados pueden percibirse latidos en otras áreas como la supraclavicular y supraesternal. Sin embargo estos latidos se intensifican durante estados hipercineticos como hipertiroidismo, hipertension arterial, síndrome febril, insuficiencia valvular aórtica y fistulas. Los aneurismas cervicales de subclavia o carótida se observan como latidos cervicales unilaterales.La disminución o ausencia de latidos carotideos palpables sueles implicar obstrucción ateroesclerótica, generalmente se acompaña de frémito cervical.

Examen de la glándula tiroides

Debe realizarse con el paciente sentado o de pie, con el tórax desnudo y buena iluminación. Se inicia con la inspección de los planos anterior, posterior y laterales del cuello, incluyendo la región submandibular, donde a veces puede encontrarse un nódulo, correspondiente a los restos embrionarios del conducto tirogloso. La inspección del cuello permite observar el itsmo del tiroides por debajo del cartílago cricoides, a nivel del segundo anillo traqueal. Debe comprobarse la posición de la traquea, colocando un dedo en el hueco supraesternal. La visualización lateral del cuello puede verificar la presencia de adenopatias o masas. La palpación de la glándula tiroides se inicia deslizando el pulpejo de los dedos sobre la superficie cutánea que corresponde al lugar donde esta ubicada la glándula, destacando cualquier anormalidad o hipersensibilidad. El médico se sitúa detrás del paciente reconociendo la topografía laríngea de arriba hacia abajo, tanto el cartílago tiroides y por debajo del cartílago cricoides usando los dedos indice y mayor de ambas manos. Debido a su pequeño tamaño y su ubicación rodeada de por los músculos esternocleidomastoideos, la tiroides generalmente no puede palparse, por lo que su palpación indica una hipertrofia patológica de la misma.

Fuente bibliográfica:
Semiología médica. Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica - Enseñanza basada en el paciente; Argente & Alvarez, Páginas 300-303.

Examen físico de la cabeza

Esta evaluación se inicia revisando el cráneo, este examen permite reconocer anomalías de valor diagnóstico. En el hombre normal, la altura de la cabeza es de una octava parte de su talla, el cráneo normalmente debe tener forma ovalada en sentido anteroposterior, aunque varia de un individuo a otro. La macrocefalia o agrandamiento de la cabeza, adquiere importancia diagnóstica en la hidrocefalia, que corresponde al aumento del volumen del liquido cefalorraquídeo y en la enfermedad de Paget. En el caso opuesto, es decir, en la microcefalia o encogimiento de la cabeza se acompaña de un menor desarrollo del cerebro y déficit de las funciones mentales. De acuerdo a las relaciones entre las dimensiones anteroposterior y transverso del cráneo este se clasifica como: mesocefalia, para el cráneo de dimensiones normales, dolicocefalia, para el cráneo de apariencia alargada y braquicefalia, para el cráneo de corta envergadura, las cuales no tienen significado patológico por si mismas, sino que, mas bien son diferencias meramente anatómicas. El cráneo debe palparse en toda su extensión para detectar deformaciones y tumoraciones, que se producen como secuelas a procesos patológicos como: osteítis sifilítica, raquitismo, lipoma, hematomas y quistes dermoideos.

Pelo

En lo referente al pelo de la cabeza deben analizarse característica como su: cantidad, distribución, color y textura, por ejemplo: en el hipotiroidismo este se presenta seco y opaco, mientras que, es fino y abundante en el hipertiroidismo.

Frente

Al revisar la frente debe comprobarse la presencia de los pliegues transversales, los cuales se borran en individuos con parálisis facial periférica.

Cejas

Las cejas pueden perder su pelo en su totalidad en afecciones causantes de alopecia, mientras que, pueden perder parcialmente su pelo en patologías como hipotiroidismo y sífilis.

Párpados

Se deben examinar los párpados primeramente cerrados y luego abiertos. Pueden edematizarse fácilmente debido a la gran laxitud de su tejido celular subcutáneo, en casos de insuficiencia cardíaca, síndrome nefrótico, picadura de insecto. En el caso de traumatismo el edema se acompaña con hematoma. Se denomina ptosis, a la caída palpebral, debida a lesión del tercer par craneal y xantelasma a placas amarillentas que aparecen en la porción nasal de los párpados.

Ojos

La inspección de los ojos debe incluir un chequeo de la conjuntiva y la esclerótica, se realiza haciendo descender los dos párpados aplicando la yema del dedo indice en sus bases, la palidez de la conjuntiva es signo de anemia, mientras que la coloración amarillenta indica ictericia. La quemosis es el edema inflamatorio de la conjuntiva del bulbo ocular. La conjuntivitis, se presenta con enrojecimiento, dilatación vascular, secreción mucosa y purulenta acompañada de dolor. La hemorragia subconjuntival, se presenta como un área rojiza, que en varios días de vuelve amarillenta y desaparece sin ningún otro síntoma. El anillo de Kayser Fleischer es una banda verdosa de 2 a 3 mm de ancho causada por la acumulación de cobre en la enfermedad de Wilson. El cristalino debe observarse a través de la pupila en busca de opacidades grisáceas, causadas por cataratas. Las pupilas normales son centrales, circulares y simétricas, se denomina discoria a la irregularidad de los bordes de la pupila, ectopia es la ubicación excéntrica de la pupila, acoria es la ausencia de la pupila y policoria la existencia de varias pupilas.

Nariz

Puede presentar anomalías debido a distintas patologías como: la sífilis, que provoca hundimiento de la base de la misma, el hipotiroidismo causa ensanchamiento y el mongolismo, acortamiento de la nariz. Se examina su parte anterior pidiéndole al paciente que incline la cabeza hacia atrás y levantando la punta con el dedo pulgar valiéndose de una buena iluminación. En la rinitis aguda y resfriado común, la mucosa se torna enrojecida y tumefacta, mientras que en la rinitis alérgica se presenta engrosada y pálida. Los pólipos nasales suelen estar ubicados en el meato medio, con apariencia gelatinosa, blanda y grisácea. La perforación del tabique nasal por inhalación de cocaína o traumatismos, se presenta como una perdida de la continuidad. La palpación de esta área se efectúa con los pulgares ejerciendo presión     ligera sobre los senos paranassales, cuando existe sinusitis resulta dolorosa y en algunos casos presenta     rnorrea.

Boca

El examen de la boca debe comenzar por los labios, la palidez de los mismos indican anemia, mientras que la cianosis es evidente en dichos órganos. El herpes simple, provoca una erupción dolorosa en los labios y la piel cercana, suele curarse de manera espontanea en 10 o 12 días. El chancro sifilítico, puede presentarse como lesión primaria en el labio y también en el piso de la boca, debe diferenciarse del carcinoma de labio que mayormente afecta el labio inferior, como una placa engrosada y ulcerada. La ránula es una tumefacción quística, generada por la obstrucción de una glándula salival, que afecta principalmente a la sublingual. Después de los labios, se revisan las encías, la gingivitis se caracteriza por el enrojecimiento y tumefacción de las encías, que también sangran con facilidad. El épulis es un tumor localizado en borde externo de la arcada alveolar, por lo general inflamatorio, en ocasiones neoplásico. El ribete de Burton es una linea negro-azulada de las encías a unos milímetros de sus margenes, que aparece en la intoxicación por plomo o bismuto.

Lengua

Debe inspeccionarse en toda su extensión, indicando al paciente que abra la boca, para poder observar el dorso de la lengua, luego se le pide que saque la lengua y la eleve, haciéndola poner en contacto con el paladar para poder observar el piso de la boca, si se detecta una lesión sospechosa se colocan guantes y tomando la punta de la lengua con una gasa para llevarla a los dos lados y palparla con la mano libre. En el hipertiroidismo la lengua se halla agrandada,en las hipovitaminosis, se presenta lisa y sin papilas. en algunos tratamientos antineoplasicos, presenta aspecto negruzco. En la leucoplasia, la lengua se observa con una placa blanca engrosada y seca.

Amígdalas

Se observan haciendo que el paciente pronuncie enérgicamente el sonido "aaah", con un depresor lingual de madera y descartable, se deprime la lengua, para observar la pared posterior de la faringe. En la faringitis viral, la pared posterior de la faringe se muestra enrojecida, mientras que, en la faringitis estreptocócica, se presenta este patrón acompañado por placas de exudado blanquecino purulento.

Glándulas salivales

En el caso de las parótidas y submaxilares estas pueden palparse. La hipertrofia de la parótida es evidente en la inspección como una tumoración visible y palpable por fuera y hacia atrás de la rama ascendente de la mandíbula, este agrandamiento es bilateral en la parotiditis epidémica y unilateral e indoloro en el cáncer de parótida. La tumefacción de la parótida puede ocurrir por litiasis del conducto de Stenon.

Oído

Las orejas pueden sufrir alteraciones congénitas en tamaño y forma, en ellas también puede observarse la cianosis con facilidad en sus lóbulos. En caso de que exista dolor o supuración de los oídos, se debe tirar el pabellón auricular hacia arriba y abajo y presionar sobre el trago, el dolor indica otitis externa aguda, mientras que la sensibilidad al presionar un punto medio de la zona retroauricular indica otitis media. Con el otoscopio, debe revisarse el conducto auditivo externo, en búsqueda de secreciones, cuerpos extraños o enrojecimiento de la mucosa.. La agudeza auditiva se puede reconocer en forma aproximada, provocando un chasquido suave con los dedos frente al conducto auditivo externo y se lo aleja hasta que el paciente deje de oírlo. Con un diapasón se hace vibrar suavemente y se coloca en el centro de la frente, si la audición es normal se oye en forma simétrica a ambos lados, si hay hipoacusia unilateral, la intensidad del sonido aumenta hacia el oído afectado, si es de conducción, mientras que, si es neurosensorial disminuye en el oído afectado, esta maniobra se denomina prueba de Weber. Con otra prueba llamada de Rinne, se coloca un diapasón, que vibra suavemente sobre la apófisis mastoides, cuando dejan de percibirse se lleva frente al conducto auditivo externo y se lo debe percibir nuevamente.

Fuente bibliográfica:
Semiología médica. Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica - Enseñanza basada en el paciente; Argente & Alvarez, Páginas 287-299.